Предупреждение!

Представленный образец документа размещен в качестве примера. Образец не предназначен для коммерческого или хозяйственного использования. Мы не несем ответственность за убытки (прямые и/или косвенные), причиненные вследствие такого использования. С учетом постоянных изменений действующего законодательства, мы не гарантируем актуальность предложенной редакции документа.

Расписка №_______________

г. ____________________

 ___ ______________ 20___ года

Я  __________________________________________________,  имеющий паспорт Гражданина РФ серия _______, № ______________, выданный_____________________________________________ ___ ______ года, зарегистрированный по адресу:  _________________________________________  _____________________, полностью и целиком признаю, что в следствии совершенного ДТП произошедшего ___ ______________ 20___ года в г. __________________ в районе перекрестка улиц ___________ и _______________, по моей вине, был причинен материальный вред выраженный в повреждении транспортного средства (_______________________, гос. №______________ ), принадлежащего Гражданину РФ ____________________________________, паспорт __________, выдан _______________________________________ (водителю).

Исходя из вышеизложенного, а также принимая во внимание достигнутую меду нами договоренность, я ______________________________________________ обязуюсь уплатить г-ну _____________________ денежные средства в размере __________________ Долларов США, в рублевом эквиваленте по курсу ЦБ РФ на день оплаты. Уплата указанной суммы будет являться полной компенсацией причиненного мной материального ущерба.

Денежные средства обязуюсь уплатить в полном объеме в срок до «___» _________ 20____ года.     

 Расписку предоставил:

__________________________________________

(Ф.И.О.)

 _______________________________

(подпись)                    

 Расписку получил:

__________________________________________

(Ф.И.О.)

________________________________

 (подпись)